SCHEDA DI ISCRIZIONE AL 2° RADUNO VACAMORA 4-5 Settembre 2010
* Campi obbligatori
Nome* Cognome*
Data Nascita * gg/mm/aaaa Luogo
Indirizzo* Città*
CAP* Provincia*
Email* Telefono*
Marca Bicicletta * Modello *
Anno Costruzione *    
 
Tesserato *              Tessera nr./Ente Società
NON Tesserato o Straniero *     (richiedo la sottoscrizione alla polizza assicurativa)
 
Percorso fino a: Convoglio N.1 Percorso Historic breve:
Schio-Carrè-Chiuppano-Velo d'Astico-Piovene Rocchette-Santorso-Schio di 39 Km.
  Convoglio N.2 Percorso Historic medio:
Schio-Carrè-Chiuppano-Arsiero-Velo d'Astico-Piovene Rocchette-Santorso-Schio di 45 Km.
  Convoglio N.3 Percorso Giro d'Italia:
Schio-Carrè-Ca' Vecchia Bregonze-Chiuppano-Velo d'Astico-Arsiero-Lago di Velo d'Astico-Piovene Rocchette-Santorso-Schio di 74 Km.
Pagamento * Bollettino Postale Bonifico Bancario

Da compilare in ogni sua parte ed inviare non oltre il 31 agosto 2010

Per garantire una efficiente organizzazione non si garantiscono, per gli iscritti dell'ultimo momento, il pacco evento e la possibilità di accedere al Gnocco Party.
In caso di pioggia battente verrà rinviata al 12 settembre 2010

Pagamento tramite bollettino postale  C/C numero 12440368
Pagamento tramite  Bonifico Bancario   Cod. IBAN    IT03 Z0760111 8000 0001 2440 36 8
Intestato a :  HISTORIC CLUB SCHIO cas. post. 156 - 36015 SCHIO /Vicenza
Causale:  Quota iscrizione Vacamora 2010
- Dichiaro di essere in buone condizioni fisiche e di essere sottoposto a visite mediche per la pratica ciclistica sollevando l'organizzazione per ogni danno conseguente alla partecipazione all'evento Vacamora.
- Dichiaro di aver preso visione del Regolamento della manifestazione e di accettarne le norme.
- Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del D. Lgs 196/03.
- Concedo agli organizzatori l'utilizzo gratuito di immagini ritraenti la mia persona in occasione dell'evento.
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